【疾病认知】不寐
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
中文名称：不寐
英文名称：insomnia
其它名称：不得卧、目不瞑
相关疾病：神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时
疾病分类：中医
主要病因：饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚
常见症状：睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐
名词解释不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
历史沿革1、不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。
2、《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安。”
3、《伤寒论》及《金匮要略》认为其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。
4、《景岳全书》中将概括为有邪、无邪两种类型。
5、明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”6.戴元礼《证治要诀》又提出“年高人阳衰不寐”之论。
与西医病名关系西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本篇内容辨证论治。
病机不寐的病位主要在心，与肝脾肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
诊断依据1、轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2、常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3、本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。
病症鉴别不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相鉴别。不寐是以单纯性的失眠为症状，表现为持续的。严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属于生理状态。若因其他疾病引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。
辨证要点本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝胆脾胃肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。
治疗原则治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。
其它疗法1、穴位外敷
吴茱萸9g，米醋适量，将药捣烂后用醋调成糊状。贴敷于两足心的涌泉穴，24小时取下。
2、针灸疗法
(1)体针：针刺神门、三阴交穴位。心脾亏虚者可选加心俞、厥阴俞、脾俞；肾亏者选加心俞、肾俞、太溪；肝火上扰者选加肝俞、间使、太冲；脾胃不和者选加胃俞、足三里。针刺用平补平泻，或针灸并用。
(2)耳针：穴位为皮质下、交感、心、脾、肾、内分泌、神门。每次选2—3穴，中强刺激，留针20分钟。
转归预后本病的预后，一般较好。但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快外，病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，易使病情更加复杂，治疗难度增加。
预防调护1、本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待，睡眠反而能较好地入睡。
2、睡眠卫生方面，帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育健身活动。养成良好的睡眠习惯，晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟，睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。
临证备要1、治疗不寐应掌握三个要领：①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；交通心肾，用引火归原的肉桂其量宜轻；益气镇惊，常须健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，以体现“体阴用阳”之意。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。安神的方法有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等不同，可随证选用。③注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。
2、活血化瘀法的应用：长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。
文献摘要1、《素问·逆调论》：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”
2、《景岳全书·不寐》：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《景岳全书.不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。……有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”
3、《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”
4、《灵枢·大惑论》：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然?岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留下，久之不以时上，故善忘也。”
5、《重订严氏济生方.惊悸怔忡健忘门》：“夫健忘者，常常喜忘也。盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。”
6、《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴云：健忘者，为事有始无终，言谈不知首尾，此以为病名，非比生成之愚顽不知人事者。……此证皆由忧思过度，损其心胞，以致神舍不清，遇事多忘，乃思虑过度，病在心脾。治之以归脾汤，须兼理心脾，神宁意定，其证自除也。”
医案选读病案一某，33岁，自述失眠已久，时常心悸，怔忡而慌，诊之六脉细濡，而左寸更弱。此由操神过度，致损心阳，目下牵连五脏皆虚。宜龟鹿二仙丹加味以补之。
鹿角胶三钱龟板胶三钱高丽参一钱五分甘枸杞二钱炙绵芪二钱茯神三钱煅龙齿三钱煅牡蛎三钱枣柏仁各三钱广橘红一钱五分石菖蒲一钱粉草一钱桂圆三个红枣三个生姜三片
每日宜服猪心一个，用生枣仁一两，水炖烂，晚临卧时去枣仁，连汤食下。
二诊：上方服４剂颇好，头晕、失眠、心慌俱减，诊之左关脉有虚弦象。勿多思多虑，以防扰动肝阳，当慎之。仿原方加减作丸，缓以补之。
高丽参八分贡于术一两净萸肉一两化橘红八分枣柏仁各二钱粉草一钱五分当归身一两茯神一两明天麻一两龟板胶一两煅龙齿一两
上药共研细末，用龟胶化开，加炼蜜为丸，梧子大，每日早晚服三钱，开水送下。
（张文康主编．中国百年百名中医临床家丛书·徐恕甫．中国中医药出版社．2001）
病案二某，壮年，患者操劳忧虑，心神交瘁，久之酿成失眠，往往终宵不能合目。今岁入夏以来，失眠变本加厉，历经医治罔效。至今已达三夜还未入睡，头脑懵懵，衣不知热，食不知味，……面虽白而神采飞扬，谈笑自若，双目隐隐现红丝，脉两关均弦长，舌边有青纹。患者爰因思虑郁结日久，气与血迸而为瘀，瘀血不去则眠终不安，故投血府逐瘀汤治之。
桃仁12g红花9g当归9g川芎9g淮牛膝9g参三七9g大生地9g柴胡9g京赤芍9g炒枳壳9g炙甘草3g
二诊：后此二月，复来求治，言旬日来又苦失眠，但不若前次之甚……两关仍弦。依然实证也，因有头痛目赤、胁胀等肝火上炎症象，正如柯韵伯所云：“肝火旺，则上走空窍，不得睡。”改用龙胆泻肝汤。
黄芩9g龙胆草4.5g小生地9g泽泻9g车前子9g生甘草3g柴胡6g黑山栀9g当归6g木通9g
上方共服５剂，而夜眠全安，肝火上炎症象亦除。
（余瀛鳌等编．现代名中医类案选·范先虎先生失眠案．人民卫生出版社．1983）
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